Кутявина Тамара
Юрьевна

Подписано цифровой
подписью: Кутявина
Тамара Юрьевна

Приложение № 1

Рег. № ______

Директору БМАОУ СОШ №1
Т.Ю.Кутявиной
от
___________________________________________
___________________________________________
(Ф.И.О (при наличии) родителя/законного
представителя)

Заявление
Прошу
принять
на
обучение
в
БМАОУ
СОШ
№1
_____________________________________________________________________________
_____,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
"___"________________ ____ года рождения,
адрес места жительства или места пребывания: г._________________________, ул.
_________________________________д. _____ кв._____ в ____________ класс БМАОУ
СОШ №1
Данные о родителях (законных представителях) поступающего:
Отец
Мать
Законный
представитель
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес
места
жительства
или
места
пребывания
Адрес
электронной
почты, номер
телефона (при
наличии)
Имею /не имею право внеочередного, первоочередного или преимущественного
приема. (нужное подчеркнуть)
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в
Российской Федерации» я, заявляю о потребности ребенка или поступающего

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка или поступающего)
в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании
специальных условий для организации его обучения и воспитания в соответствии с
заключением психолого- медико-педагогической комиссии (прилагается) или в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида) (прилагается).
"___"__________ ____ г.
_________________
(подпись заявителя)
Также даю свое согласие на обучение ребенка по адаптированной образовательной
программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной
программе).
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи мной заявления об отзыве.

. "___"__________ ____ г.

_________________
(подпись заявителя)

В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29 декабря 2012 года №
273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на обучение и воспитание моего
несовершеннолетнего ребенка на _______________языке; на изучение родного языка
из числа языков народов Российской Федерации на _____________________языке.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.

"___"__________ ____ г.

_________________
(подпись заявителя)

При приеме в БМАОУ СОШ №1 с Уставом, с выпиской из реестра лицензий и выпиской из
государственной
информационной
системы
«Реестр
организаций,
осуществляющих
образовательную деятельность по имеющим государственную аккредитацию образовательным
программам», с образовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями
обучающихся, в том числе через информационные системы общего пользования ознакомлен(а)
"___"__________ ____ г.
_________________

(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю своё согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении, а
также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующего законодательства.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
"___"__________ ____ г.
_________________
(подпись заявителя)
При подаче настоящего заявления заявителем предъявлены:
Наименование документа
Документ,
удостоверяющий
личность
родителя
(законного представителя) ребенка или поступающего
Свидетельство о рождении ребенка или документа,
подтверждающего родство заявителя
Свидетельство
о
рождении
полнородных
и
неполнородных брата и (или) сестры (в случае использования
права
преимущественного
приема
на
обучение
по
образовательным программам начального общего образования
ребенка)
Документ, подтверждающий установление опеки или
попечительства (при наличии)
Документ о регистрации ребенка или поступающего по месту
жительства или по месту пребывания на закрепленной
территории
Справка о приеме документов для оформления регистрации по
месту жительства
Документ,
подтверждающий
право внеочередного,
первоочередного приема на обучение по основным
общеобразовательным программам

Отметка (V)
копия
подлинник

Примечание

Заключение психолого-медико-педагогической комиссии (при
наличии)
Личное дело
Документы, содержащие информацию об успеваемости
обучающегося в текущем учебном году
Аттестат об основном общем образовании

Я подтверждаю, что сведения, изложенные в заявлении, достоверны и соответствуют
представленным документам. Мне известно, что в случае представления недостоверных сведений,
я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Прошу информировать о результатах рассмотрения заявления:
□ - по электронной почте __________________________________________________________________
□ - по телефону __________________________________________________________________________
□ - по почте _____________________________________________________________________________
□

-______________________________________________________________________________

Расписка в получении документов, содержащая информацию о регистрационном номере
заявления о приеме на обучение в БМАОУ СОШ №1, о перечне представленных документов
получена.
__________ 20__ г. ________________________ _____________________________________

(подпись)
"___"__________ ____ г.

(расшифровка подписи)
_________________
(подпись заявителя)